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上一篇抑鬱癥專業文章里，簡要地解釋了精神科醫生是如何給患者下抑鬱癥診斷的。其中，提到了一個關鍵步驟：鑑別診斷。 在廣義上，抑鬱癥的鑑別診斷是包括與軀體疾病相關抑鬱癥，神經系統疾病相關抑鬱癥和癡呆抑鬱癥進行鑑別的。不過，在精神科臨床中，這一類鑑別一般叫做排除性診斷。也就是說，如果患者的抑鬱發作雖然符合抑鬱癥的癥狀標準，但是由器質性疾病引起的，是有明確原因的，是需要排除掉的，不能被診斷為抑鬱癥。 而狹義上的抑鬱癥鑑別診斷，指的是抑鬱癥與其他精神心理障礙之間的鑑別。 比如，焦慮癥、雙相障礙、精神分裂癥、創傷後應激障礙等常見精神心理障礙的患者都可出現抑鬱癥狀，那醫生是怎麼將這些疾病和抑鬱癥區分開來的呢？ 說起來，這也是不少患者家屬的困惑：為什麼不同醫生給我孩子下的診斷不一樣？我孩子到底是什麼病？ 由於我們晴日心身醫療主要面向的是青少年患者，他們的病癥主要以抑鬱癥、雙相障礙和精神分裂癥為主。下文便主要圍繞抑鬱癥分別與雙相障礙和精神分裂癥的鑑別展開詳細分析，最後再簡要地談一下抑鬱癥分別與焦慮癥、學習障礙和創傷後應激障礙的鑑別診斷。 01、到底是單相還是雙相？ 在精神科臨床中，抑鬱癥（抑鬱障礙）有時也被稱為單相抑鬱。而與它相對應的是雙相抑鬱，也即是雙相障礙。這兩者的診斷在臨床中一直是難題，一直有爭論。 很多對雙相障礙有了解的讀者知道，在雙相障礙的診斷里，要求患者必須有過至少一次躁狂/輕躁狂發作。躁狂發作的時間長、程度嚴重；輕躁狂發作的時間短，程度較輕。真正達到躁狂發作的雙相患者其實很少，大多數都只是曾有輕躁狂發作。 可是，當輕而短的輕躁狂發作時，絕大部分患者和家屬都不會有所察覺。他們認為這是正常心境，甚至以為是患者的情緒有好轉，也就更加不會就診。 而當患者因重而長的抑鬱發作就診時，患者和家屬也不會主動提及輕躁狂發作史，因為他們可能根本就沒有意識。 所以，在診斷的性質上，抑鬱癥和雙相障礙就有顯著區別。抑鬱癥是根據現在的心境和狀態來下診斷的，相對容易判斷。而雙相障礙是回顧性診斷，醫生必須要有意識地、仔細地詢問患者的過往經歷和狀態，分辨是否有過躁狂/輕躁狂發作史。 在雙相障礙還不被國內精神科臨床熟知時，大多醫生缺乏詢問躁狂/輕躁狂發作史的意識，導致大量雙相障礙漏診。 後來，這個問題受到重視，逐漸得到糾正。隨著國內對雙相障礙的研究、診療開展得越來越多，大眾對雙相障礙也逐漸有所聽聞（以前被叫做「躁鬱癥」）。可以說，目前國內大部分精神科醫生的對抑鬱癥和雙相障礙的鑑別意識都很強了。 可為什麼抑鬱癥和雙相障礙的診斷仍然有爭議呢？主要在於臨床大夫和專家們對躁狂/輕躁狂發作的定義的理解有所不同。 在DSM-5（美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》第五版）中，躁狂/輕躁狂發作有明顯異常且持續的心境高漲、膨脹和易激惹，或異常且持續的活動增多或精力旺盛。 其中，對於「易激惹」的定義和理解，臨床精神醫學界是有爭議的。 國內著名的精神科專家喻東山認為： 激越與激惹不是一回事，激越是焦慮、緊張時，手足在不自主地、下意識地運動，例如扯衣角、走來走去; 而激惹是一遇不快，就生氣、憤怒，甚至大發雷霆。當抑鬱患者出現緊張/害怕、驚恐樣「憤怒發作」的易激惹、精神運動性激越、產後抑鬱（產後抑鬱常有激越) 時，應考慮是雙相抑鬱。 按照喻東山教授的觀點，如果患者除了抑鬱發作外，還容易因為一點點小事就大發脾氣，大發雷霆，這往往就是易激惹，可考慮是雙相障礙。 據我個人觀察，國內大多數精神科醫生都是持有這種觀點的。因此很多曾與家人有過激烈衝突，甚至在家裡打人砸物，毆打父母的青少年患者被診斷為雙相障礙。 可是，對於易激惹，國內另一知名精神科專家孫學禮教授卻有不同的看法： 以防衛為目的的攻擊為「激越」，以掌控為目的的攻擊才能稱為「激惹」。孫學禮教授形象地比喻「激越」類似於狗的攻擊，「激惹」類似於虎的攻擊。 激越是被動的，即是對外界刺激的應對；而激惹更趨於主動。激越與焦慮相關的精神及軀體癥狀相伴隨；而激惹則與心境高漲的相關癥狀相伴隨。只有激惹，才能作為判定躁狂綜合徵的重要依據。 很明顯，國內兩位精神科大咖的意見是不一致的。也就是說，在精神科內部，對於易激惹與激越的理解是不一致的，不同醫生得出的診斷也就不一樣。 我個人而言更加贊同孫學禮教授的觀點。很多青少年患者長期罹患抑鬱癥，甚至休學在家，內心自卑、無助、絕望，而且他們往往在家庭中遭受過疊加性心理創傷，比如父母的粗暴管教和忽視等等。 圖片來源於網絡 所以，當他們內心的壓抑積累到一定程度後，再加上遇到一些刺激，比如父母的一些言行舉止激活了他們內心的創傷時，他們可能就會失去理性，暴怒不止，甚至對父母拳打腳踢。 我認為這是激越的表現，是源於患者內心的壓抑和痛苦，而不是易激惹。易激惹當然也有憤怒的表現，但其心境應該是狂妄自大、目中無人的，像自負的國王一樣容不得別人的質疑。 因此，我認為，將激越狀態判斷為易激惹狀態、並而得出雙相障礙的診斷，這是一種「過度診斷」的現象。國內外都有越來越多的學者注意到這個現象。（關於雙相障礙過度診斷的文章，可回看：【雙相障礙】亟待引起重視的「過度診斷」和「泛雙相化」問題） 而且，對於這種病例，我更傾向於診斷為抑鬱障礙伴激越狀態，並會進行人格方面的診斷，如偏執型人格改變（青少年為主）。 所以，在臨床醫生都還不能達成一致意見的時候，不同的醫生自然就可能得出不同的診斷。請患者、家屬們理性看待，更不能因為診斷的爭議指責醫生「誤診」。 事實上，就算被「過度診斷」為雙相障礙，患者和家屬也不用太擔心。雙相障礙的藥物治療中一般包括心境穩定劑，其對情緒的爆發有一定的遏製作用。患者服用這類藥物後，易怒、暴躁的行為確實會有所改善。（關於心境穩定劑的作用，可回看文章：【雙相障礙】吃了心境穩定劑後情緒穩定了，就能說明患者一定是雙相嗎？） 換言之，雖然診斷有爭議，但對癥用藥對緩解癥狀還是有一定幫助的。 至於抑鬱癥和雙相障礙在其他方面的鑑別，比如年齡、家族史、軀體主訴、睡眠狀態等，所涉及的細節較多且專業，也並非是鑑別的核心要點，在此就不展開了。 還想提一下的是近年有一定進展的「抑鬱癥和雙相障礙的影像學研究」。這方面的研究發現，抑鬱癥患者和雙相障礙患者的腦部結構存在差異。 比如，既往研究指出老年或慢性病程的抑鬱癥患者的海馬體積縮小。而對於雙相障礙，大部分研究結果並未顯示海馬萎縮。 又比如，研究表明未用藥的雙相障礙患者的左側韁核體積與抑鬱癥患者和正常對照組相比，有明顯縮小。 不過，這些研究局限於樣本小，研究量少，也無法排除藥物對大腦結構的影響。所以目前為止，在臨床實踐中，影像學檢查只能作為鑑別診斷的參考工具，其結果不能作為定論。 02、是抑鬱癥還是精神分裂癥？ 一般來說，對於有明顯抑鬱發作，又有幻覺、妄想癥狀的精神心理障礙患者，醫生必須小心識別到底是抑鬱癥伴有精神病性癥狀還是精神分裂癥。 精神分裂癥屬重性精神病，妄想、幻覺、言語紊亂這一類精神病性癥狀確實是常見精神分裂癥的核心癥狀。 在20世紀80年代前，我國許多醫務工作者，對情感性障礙診斷過低，而精神分裂癥的診斷嚴重擴大化。主要原因是醫生們對疾病概念和臨床癥狀的認識不夠深入，將精神病性癥狀看作是精神分裂癥的專有癥狀。 後來，越來越多的研究發現，精神病性癥狀在很多精神心理障礙、尤其是情感性障礙中都可以出現。尤其是DSM-4介紹到我國並逐步廣泛應用後，精神分裂癥的診斷才嚴格起來。 很多曾被診斷精神分裂癥的患者，後來更改診斷為抑鬱障礙（或雙相障礙）伴精神病性癥狀，一下子脫掉了「重性精神病人」的帽子，患者和家屬的心理壓力大大減輕。 其實，只要不將幻覺和妄想等精神病性癥狀作為精神分裂癥的特有癥狀，抑鬱癥和精神分裂癥的鑑別還是比較清晰的。主要有以下幾點： 第一，抑鬱癥患者以情緒低落為原發癥狀，有明顯的絕望、自卑、自責情緒體驗，負性體驗非常深刻。比如經常哭，唉聲嘆氣，悲觀等等。 圖片來源於網絡 而精神分裂癥的原發癥狀是思維障礙和情感平淡，缺乏負性體驗。 也就是說，如果情感癥狀出現在精神病性癥狀之後，而且持續時間明顯較短，才可考慮診斷精神分裂癥。 第二，抑鬱癥患者伴有的精神病性癥狀是發生在抑鬱情緒基礎上的，幻覺內容多以被指責、抱怨、謾罵為主。從創傷的角度理解，抑鬱癥患者的幻覺癥狀往往與遭受過的創傷有很大關聯。 而精神分裂癥的妄想荒誕離奇，多種妄想同時存在而且矛盾，常有爭論性的幻聽內容等。 第三，抑鬱癥患者的情緒癥狀與其思維、意志行為是協調的，言語和舉止有邏輯性，稍加理解，是可以正常溝通的。 而精神分裂癥的患者的邏輯則趨於紊亂，總是前言不搭後語，令人難以理解，知、情、意是不協調的。 而且，從我們的臨床實踐角度看，抑鬱癥的心理根源是疊加性心理創傷，其精神病性癥狀並不嚴重，通過服用抗精神病藥、或在抗精神病藥基礎上實施深度催眠下創傷修復，很快就會緩解。 而關於精神分裂癥，我們目前認為根源也是大量創傷，但其數量比抑鬱癥的更多且複雜，患者往往難以與人正常溝通，更別說接受心理干預了，如果希望接受深度催眠下創傷修復，也需要在藥物治療明顯見效，患者能夠正常地交流後進行。 綜上所述，目前我國大部分地區的精神科醫生對於抑鬱癥與精神分裂癥的鑑別診斷還是很少有爭議的，尤其是一二線城市。可是，不排除在一些偏遠的、較落後的基層地區，仍有個別精神科大夫不易識別，一聽到患者有精神病性癥狀就認為是精神分裂癥。 我們在臨床中就遇到不少青少年患者被診斷精神分裂癥。但至少在我問診時，他們並不符合精神分裂癥的診斷，而是抑鬱癥伴精神病性癥狀。 當然，有的醫生給出的診斷並非不專業，而是患者到不同醫院就診時，其疾病發展階段不同，呈現的核心癥狀不同，也會導致不同的診斷。 又或者有的青少年思維比較跳躍，言語跨度較大，如果不耐心問診的話，難以聽出其中的邏輯關係。這也可能讓問診時間短的醫生得出精神分裂癥的結論。 03、抑鬱癥與焦慮癥、學習障礙、PTSD的聯繫 焦慮癥可與抑鬱癥合併存在，有研究數據顯示，有33%至95% 的抑鬱癥患者同時合併焦慮癥狀，而且二者癥狀有重疊。 但是在診斷上，二者又必須進行鑑別區分。因為抑鬱癥的自殺率高，危害性較大，因此，在精神科臨床診斷有一個抑鬱癥優先的原則，即當患者既有抑鬱癥狀又有焦慮癥狀時，如抑鬱癥狀足夠診斷抑鬱癥，應先診斷為抑鬱癥。 只有當抑鬱癥狀不足診斷抑鬱癥時，可觀察其是否符合焦慮癥的診斷標準。這項原則是眾多精神科醫生和專家多年總結經驗的結果。 所以，如果有的醫生把孩子診斷為焦慮癥，有的醫生診斷為抑鬱癥，這可能是孩子在不同時期的抑鬱癥狀有輕重之分，醫生作出的判斷不同。 從我們臨床上的發現來看，其實焦慮癥和抑鬱癥的心理根源都是疊加性心理創傷，只不過創傷帶來的情緒體驗和認知不同。 比如抑鬱癥，其創傷帶來的負性情緒體驗更多是低落、自卑、自我否定和貶低。而焦慮癥背後的創傷，更多引發的是焦慮，因難以解決重大問題，高度的焦慮不安。 單純焦慮癥患者的求治意願比較強烈。但抑鬱癥患者的求治意願相對較低。而如果焦慮癥的治療不順利，患者的心理壓力很大，頻頻受挫，那可能慢慢發展為抑鬱癥，甚至拒絕治療。 所以，抑鬱癥和焦慮癥不是截然分開的。有焦慮癥的，有可能發展為抑鬱癥；但抑鬱癥發展為焦慮癥的一般很少。 圖片來源於網絡 還有，有的青少年或兒童患者的焦慮的根源也有可能是學習障礙。 關於學習障礙，國內能查到的文獻和研究非常少。但事實上，學生群體中的學習障礙非常普遍，其主要表現：作業拖拉、上課分神、考試焦慮、嚴重偏科等等，很多孩子都有，只是程度不同。 目前還不能籠統地認為學習障礙是一種精神疾病，否則患者太多了。但學習障礙的確在青少年精神心理障礙中起到非常關鍵的作用。 很多孩子因各種原因出現學習障礙，程度由輕發展到重，孩子自己沒辦法解決，家長也不理解。這時，他們更多表現為焦慮癥狀，甚至有強迫癥狀。如果再發展，學習障礙還是難以解決，抗焦慮治療效果又不好，就有可能引發抑鬱障礙，甚至所謂的「雙相障礙」。 但目前大部分精神科醫生對學習障礙缺乏意識，沒看到改善學習狀態才是核心，過度注重表面癥狀和依靠藥物。但精神科用藥的副作用可能會導致學習障礙加重，這就有可能越治越麻煩。 所以，無論是精神科醫生還是家長，都需要對孩子是否存在學習障礙加強識別，及時緩解孩子的學習難題，必要時可尋求心理治療或心理干預調節學習狀態。 最後還想提一下抑鬱癥和創傷後應激障礙（PTSD）的鑑別。其實，從診斷標準上看，這兩個病癥是很容易分辨的。 抑鬱癥是癥狀學診斷，診斷標準里只有外顯癥狀。而創傷後應激障礙是病因學診斷，起病是因為患者遭遇了重大創傷性事件，大多以6個月內作為標準。 換言之，創傷後應激障礙是精神科中少有的病因學診斷，其原因是非常明確的。 而且，抑鬱癥的核心癥狀是情緒低落、自卑、自罪；而PTSD的核心癥狀是閃回（不斷想起創傷事件的場景，或重複的夢境），迴避（逃避談論創傷相關話題，逃避創傷相關事物）和過度警覺，神經繃緊。 按理來說，抑鬱癥和PTSD是很容易分辨的，關鍵在於醫生詢問就診者最近是否遭遇過重大創傷。 但問題是，目前PTSD中對於重大創傷的定義是不夠完善的。這裡指的重大創傷是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴重的受傷，軀體完整性受到威脅。 但實際上，對個體而言，應激事件是否會發展成重大心理創傷，不但與事件本身的強度和種類有關，更重要的是與個體對事件的主觀體驗程度有關。 人類是有情感、有尊嚴的生命體，不只有在生命安全受到威脅時才可構成重大創傷，其尊嚴、人格受到侮辱時，也可構成重大生命創傷。 不知道大家還記不記得，2018年6月，甘肅慶陽一名19歲女生李某奕跳樓自殺。公安機關經調查發現，在2016年，這個女生曾遭到其高中班主任吳永厚猥褻。 當時，李某奕的精神、情緒明顯出現問題；2個月後，李某奕在當地醫院被確診為抑鬱癥。李某奕的家人曾嘗試報案、維權，希望將吳永厚繩之以法。 然而，「抑鬱癥」是癥狀學診斷，這個診斷意味著發病原因未明，不能證明李某奕的發病與被猥褻直接相關，最多只能是其中一個誘發因素。這個診斷間接影響了公安機關的判斷，最終吳永厚只需要接受10天的行政拘留處罰！ 後來，李某奕的狀態越來越差，家人陪她到北京安定醫院看病治療，最終院方診斷是創傷後應激障礙（PTSD）。 我當時看到這個新聞的時候真是悲憤交加！ 明明是遭受猥褻2個月後出現了創傷後應激障礙，卻被誤診為抑鬱癥，不僅耽誤了治療，還影響了追責和維權，最終女孩絕望離世！當初那個醫生的錯誤判斷是要為李某奕的死負上一定的責任的！ 這個悲劇反映出目前精神科對創傷後應激障礙與抑鬱癥的鑑別診斷是不夠重視的。 並不是天災人禍、危及生命才是重大創傷，對於兒童、青少年、甚至很多成年人而言，在被嘲笑、辱罵、人身攻擊、猥褻、性侵等負性事件中，如果他們感到自身的尊嚴和人格受到了嚴重的踐踏，其是非觀和價值觀遭到嚴重衝擊，也可構成重大創傷！其傷害甚至不亞於生命受到威脅！ 而且，多次暴露於低強度應激事件（即疊加性心理創傷），其構成的傷害也不容忽視，這也是我們提出「創傷後應激反應失調」（PTSRD）這個病因學診斷的原因之一。 所以，精神科鑑別診斷的作用，說大不大，說小也不小。 說大不大，是對於家屬和患者而言。你們不必對抑鬱癥、雙相障礙等診斷過度恐懼，這都是精神醫學標籤，並不代表疾病的本質和全貌。 說小也不小，是對於醫生而言。醫生的每個診斷，都可能對患者及其家庭產生重大的影響，甚至左右他們的命運。只有不斷要求自己專業、謹慎、客觀、理性，並且有探尋疾病本質、打破常規的勇氣，才能對得起醫生這個職業和使命！ 參考文獻： 1、《沈漁邨精神病學》，陸 林主編，2018年 2、《雙相抑鬱與單相抑鬱的鑑別》，喻東山，2017年 3、《雙相情感障礙及其非典型癥狀識別與優化治療方案共識》，孫學禮 張旭編著，2017年 4、《抑鬱癥的診斷與鑑別診斷》，劉璐等，2019年 5、《鑑別單相抑鬱和雙相抑鬱的磁共振研究進展》，毛睿智等，2013年 6、《許昌麟教授談當前抑鬱癥診斷的泛化問題》，林翔等，2007年

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